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別府市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業に係る指定事業者第1号訪問事業に係る必要な書類

2024年7月1日更新

指定申請に必要な書類

書類の名称等 PDF Excel
指定申請書（別紙様式第三号（四）） PDF Excel
訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項（付表第三号（一）） PDF Excel
訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項　添付書類・チェックリスト （付表第三号（一）） PDF Excel
添付書類 参照

指定更新に必要な書類

書類の名称等 PDF Excel
指定更新申請書（別紙様式第三号（五）） PDF Excel
訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項（付表第三号（一）） PDF Excel
訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項　添付書類・チェックリスト （付表第三号（一）） PDF Excel
添付書類 参照

その他の届

書類の名称等 PDF Excel
変更届出書（別紙様式第三号（一）） PDF Excel
廃止・休止届出書（別紙様式第三号（三）） PDF Excel
再開届出書（別紙様式第三号（二）） PDF Excel

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届

書類の名称等 PDF Excel
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（別紙50） PDF Excel
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-4-2） PDF Excel

新規指定・指定更新に必要な添付書類一覧

番号 書類の名称等 様式 PDF Excel Word 摘要 訪問介護相当サービス 訪問型サービスA
1 申請者の登記事項証明書又は条例等 - - - - ①当該事業を実施する旨記載された履歴事項全部証明書の原本 を提出してください。
②条例にあっては、公布したものの写しを添付してください。 		〇 〇※
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 標準様式1 PDF Excel - 標準様式1及びその記載例を参照のうえ、作成してください。（事業開始日又は指定更新の日から4週間分） 〇 〇※
3 サービス提供責任者の経歴 - - - - チェックリストを参照して必要書類を添付してください。 〇 〇※
4 訪問介護員等の資格を有することを証明する書類 - - - - 事業所の訪問介護員等について、介護福祉士登録証、介護職員基礎研修、訪問介護員用性研修1～2級課程の修了者証等の写しを添付してください。（婚姻等で現状の姓と異なる場合は改姓したことを証する資料の写しも必要です） 〇 〇※
5 事業所の平面図 標準様式2 PDF Excel - ①標準様式2を参照のうえ事業所の用途及び面積を明示した平面図を添付してください。
②他の事業所と同一の事務室である場合は、①の画面上、第1号訪問事業を行うための区画を明確にしてください。		 〇 〇※
6 運営規程 - - - - 運営規程
運営規程において定めるべき事項
1）事業の目的及び運営の方針
2）従業者の職種、員数及び職務の内容
3）営業日及び営業時間
4）訪問型サービスの内容及び利用料その他費用の額
5）通常の事業の実施地域
6）緊急時等における対応方法
7）苦情処理に関する事項
8）虐待防止に関する事項
9）業務継続計画の策定等
10）感染症の発生及びまん延等の防止
11）その他運営に関する重要事項 		〇 〇※
7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 標準様式4 PDF Excel - 標準様式4を参照のうえ次の事項等を記載した書類を作成してください。
1）利用者等からの相談又は苦情に対応する常設の窓口（連絡先）、担当者の設置
2）円滑かつ迅速に苦情処理等を行なうための体制・手順
3）その他の参考事項		 〇 〇※
8 誓約書 標準様式5 PDF Excel - ①法第115条の45の5第2項に該当しないことを誓約する書面（標準様式5）
②暴力団排除に係る誓約書（参考様式10）		 〇 〇※
参考様式10 PDF - Word
9 第1号事業支給費の請求に関する事項 別紙50 PDF Excel - ①介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>別紙50
②介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 別紙1-4-2

 〇 〇※
別紙1-4-2 PDF Excel -

お問い合わせ

高齢者福祉課　介護保険給付係

〒874-8511 別府市上野口町1番15号 （市庁舎1F）

電話：0977-21-1463

Eメール：info-kaigo@city.beppu.lg.jp

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