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自立支援医療（精神通院）

2023年11月13日更新

指定を受けた自立支援医療機関での精神疾患の通院による治療について、医療費の一部を公費負担する制度です。

申請に必要な書類等

自立支援医療費（精神通院医療）支給認定申請書
自立支援医療費（精神通院医療）診断書
※既に受給者証をお持ちの方で、「支給要件の確認方法」の欄に「1年目」と記載されている方は、診断書の提出は不要です。
所得・税額調査同意書
健康保険証
印鑑
マイナンバーカード（個人番号カード）
※通知カードの場合は、写真付身分証明書（免許証等）が必要となります。
非課税年金等を受給している方は、非課税年金等の金額がわかる書類
※非課税年金等・・・障害基礎年金、遺族基礎年金、特別児童扶養手当、特別障害者手当　等

様式等のダウンロード

	PDF	記載説明
自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書	PDF	PDF
診断書（精神通院医療用）	PDF	−
所得・税額調査同意書（精神通院）	PDF	−
自立支援医療受給者証等記載事項変更届・再交付申請書（精神通院）	PDF	−
委任状（精神通院）	PDF	−

自立支援医療受給者証（精神通院）をご確認ください

受給者証の有効期間は今まで通り1年です。再認定申請は毎年必要です。
再認定申請は有効期間が切れる日の3ヶ月前から申請ができます。
有効期間が切れた後に申請する場合は新規申請となります。その場合は、診断書等が必要になりますので、ご注意ください。

指定自立支援医療機関名簿

大分県内の精神科医療機関をお探しの方は、下記の情報をご覧ください。
各診療内容等は、医療機関にお問合せのうえ、予約をして受診することをお勧めします。
指定自立支援医療機関名簿（大分県ホームページ）
発達障がいの診断等対応可能医療機関リスト（大分県ホームページ）

お問い合わせ

障害福祉課　

〒874-8511 別府市上野口町1番15号（市庁舎1F）

電話：0977-21-1413

Eメール：haw-hw@city.beppu.lg.jp

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